Вакансии и обучение

Работа в ДВДЦ.
Обучение для ветеринарных специалистов.

Подробнее...

Зоопсихология

zoopsix2smlПодробнее

Дерматология

dermasmlПодробнее

Проверка слуха

zren6bigПодробнее

Лечение экзотов

igyana3smlПодробнее

Терапия

priem1sml
Подробнее

Вызов врача на дом

taxi2smlПодробнее

Телепроект

vetdnevsmlПодробнее

Тест Джонса

sobtessmlПодробнее

Гематология

Общеклиническая лабораторная диагностика
Подробнее

Биохимия

rbaksmlПодробнее

Офтальмология

vgdsmlПодробнее

Лечение экзотов

igyana1smlПодробнее

Офтальмология

ulia2smlПодробнее

Зоопсихология

zoopsix1smlПодробнее

Стационар

Отделение стационара
Подробнее

Дерматология

vudasmlПодробнее

Офтальмология

uliaoftsmlПодробнее

Рентген

rosmlПодробнее

Кардиология

gl1smlПодробнее

Рентген

rosml1Подробнее

Лечение грызунов и куньих

belkasmlПодробнее

Груминг-салон

grymsmlПодробнее

Конференц-зал

konfer1smlПодробнее

Лечение птиц

ptici1Подробнее

Биохимия

Биохимические исследования
Подробнее

Эндоскопия

endo4smlПодробнее

Эндоскопия

endo3smlПодробнее

Вызов на дом

taxismlПодробнее

Рентген

ro4smlПодробнее

Рентген

ro2sml2Подробнее

Трихография

voloslukovsmlПодробнее

Проверка зрения

zren5bigПодробнее

Хирургия

operacsmlПодробнее

Томография

ktnovsml
Подробнее

Томография

KTsml1Подробнее

Ресепшн

resepsmlПодробнее

Зоопсихология

zoopsixsmlПодробнее

Эндокринология

endo2smlПодробнее

Рентген

ro5smlПодробнее

Груминг-салон

grym2smlПодробнее

Лечение экзотов

reptsmlПодробнее

Хирургия

operacsml
Подробнее

Офтальмоскопия

oftalm1smlПодробнее

Эндоскопия

endo2smlПодробнее

Аллергопробы

alergo3smlПодробнее

Лечение экзотов

igyana2smlПодробнее

УЗИ глаз

yziglazsmlПодробнее

Плазмаферез

plazmafe4smlПодробнее

Телепроект

misha1smlПодробнее

Лаборатория

Общеклиническая лабораторная диагностика
Подробнее

Лечение птиц

sovasmlПодробнее

Кардиология

oftalmsml200Подробнее

< # >

Ветеринарная кардиология:
Эхокардиографические принципы оценки левого желудочка в ветеринарной практике.

salax80Автор статьи - Салахова А. М. 

Специалист визуальной диагностики (радиология, эхокардиография).
Врач визуальной диагностики Донецкого Ветеринарного Диагностического Центра INVEKA.
Член Европейского общества ветеринарных кардиологов (ESVC)
Курсы по эхокардиографии International Center for Education and Research, Kansas City, Missouri, USA (May – June, 2009)
Курсы по эхокардиографии Cardiac Center Hospital of Philadelphia (December, 2009 – January, 2010)
Курсы по спиральной компьютерной томографии ДВДЦ (2013)
Курсы по интервенционной радиологии ХМАПО (май – июнь, 2013)

В последние годы значительно возросла роль эхокардиографии в диагностике сердечно-сосудистых заболеваний в ветеринарной практике. Более того, определенные эхокардиографические показатели существенным образом влияют на тактику ведения пациента. Динамика основных количественных структурно-функциональных показателей камер сердца в процессе лечения стала одним из объективных критериев его эффективности. Можно смело утверждать, что количественная оценка размеров камер сердца и функции желудочков является одной из наиболее важных и востребованных задач эхокардиографии.

Различные технологические усовершенствования, включая появление широкополосных датчиков, тканевой гармоники и контрастных средств, привели к значительному улучшению качества эхокардиографического изображения. Тем не менее, оптимизация изображения требует значительного опыта и внимания к определенным деталям, специфичным для каждой позиции.

В целом, изображение, оптимальное для количественной оценки одной камеры, далеко не всегда подходит для оценки других структур. Большое значение имеет положение пациента во время получения изображения. Оптимальные изображения, как правило, получаются при положении пациента на правом боку, если речь идет о классических пациентах ветеринарной клиники – кошках и собаках. Использование специализированных эхокардиографических столов с вырезом позволяет избежать проблемы укороченного среза полости левого желудочка (ЛЖ). Правая грудная конечность пациента должна быть отведена краниально, для увеличения межреберного пространства.

    В обычной клинической практике у пациентов с синусовым ритмом для измерений может использоваться один сердечный цикл. При мерцательной аритмии, особенно при значительной вариабельности интервалов RR, измерения должны проводиться в нескольких циклах. При значительной нерегулярности интервалов RR особенно полезно усреднение измерений в нескольких циклах. Следует также отметить, что при измерениях следует избегать циклов, соответствующих предсердным и желудочковым экстрасистолам, а также следующего за ними, так как меньшая длина эктопического цикла может привести к изменению объема и характера укорочения волокон миокарда.

Размеры, толщина стенок и объемы ЛЖ широко используются в клинической практике и научных исследованиях. При этом размеры и функция ЛЖ до сих пор часто определяются визуально. Однако качественная оценка размеров и функции ЛЖ приводит к значительной межисследовательской вариабельности результатов, а ее качество во многом зависит от навыка оператора. Следовательно, данный способ должен регулярно сопоставляться с количественными измерениями, в особенности, если в разных позициях качественная оценка дает различные оценки дисфункции ЛЖ. Аналогичным образом следует сопоставлять количественный результат с визуальной оценкой, чтобы избежать избыточного доверия к измерениям, результат которых может зависеть от визуализации структур сердца на единственном неподвижном кадре [1].

При анализе следует учитывать суммарное движение структур сердца в плоскости изображения, а также формировать трехмерное представление путем визуализации структуры в нескольких сечениях.

Важно помнить, что у каждого из применяющихся количественных методов есть определенные преимущества и недостатки. Например, линейные размеры ЛЖ валидированы при клапанной патологии, но могут некорректно отражать степень дилатации и дисфункции ЛЖ у пациентов с нарушениями локальной сократимости, что впрочем, нечасто встречается в ветеринарии [2]. В то же время исследователи должны быть знакомы со всеми возможными способами количественной оценки и литературными данными для обоснованного выбора того или иного метода.

Остановимся на общих принципах линейных и объёмных измерений левого желудочка. Для правильного измерения толщины межжелудочковой перегородки (МЖП) и задней стенки, а также внутренних размеров ЛЖ, должны быть получены изображения в парастернальной позиции по длинной оси ЛЖ (изображение 1, 2). Рекомендуется измерять внутренние размеры ЛЖ (конечно-диастолический размер, КДР, и конечно-систолический размер, КСР) и толщину стенок на уровне малой оси ЛЖ, приблизительно на уровне кончиков створок митрального клапана. Эти линейные измерения можно производить как непосредственно в В-режиме, так и в М-режиме под контролем В-режима (изображение 3). Благодаря высокой частоте повторения импульсов М-режим обеспечивает превосходное временное разрешение и может дополнять изображения в В-режиме, позволяя лучше отличать трабекулы, прилежащие к задней стенке, дополнительные хорды на левой части МЖП, аппарат трёхстворчатого клапана или модераторный пучок с правой стороны МЖП от эндокарда. Однако необходимо осознавать, что даже при контроле по В-режиму, может отсутствовать возможность провести срез М-режима перпендикулярно длинной оси ЛЖ, что является обязательным для получения истинного размера ЛЖ по короткой оси. С другой стороны размеры полостей и толщина стенок могут быть измерены в парастернальной позиции по короткой оси в В-режиме или в М-режиме под контролем В-режима, обеспечив позиционирование среза перпендикулярно МЖП и задней стенке ЛЖ [3].

Усовершенствование обработки изображений позволило с большей уверенностью различать визуализируемые структуры сердца. В настоящее время стало возможным измерить реально визуализируемую толщину МЖП и других размеров по границе кровь-эндокард, а не расстояние между эхо-сигналами от верхнего края до верхнего края, как рекомендовалось ранее (изображение 4). Использование линейных измерений в двухмерном режиме, позволило решить распространённую проблему отсутствия перпендикулярного среза М-режима в парастернальной позиции, приводящую к завышению размеров полости и толщины стенок.

Наиболее важными позициями для получения объёмных показателей в двухмерном режиме являются парастернальная позиция по короткой оси на уровне папиллярных мышц и апикальная четырехкамерная позиция. Для измерения объемов требуется ручное обведение границ эндокарда. При обведении папиллярные мышцы должны быть исключены из объёма полости. Для точного измерения требуется оптимальная визуализация границ эндокарда, чтобы минимизировать необходимость в экстраполяции. При обведении границ базальной части ЛЖ рекомендуется соединять точки прикрепления створок митрального клапана на латеральной и септальной границах митрального кольца в четырёхкамерной позиции прямой линией.

Для врача, проводящего эхокардиографическое исследование, важно знать, что конец диастолы может быть определен по началу комплекса QRS на синхронно снимаемой электрокардиограмме, однако предпочтительно найти кадр, следующий за началом закрытия митрального клапана, или кадр с максимальным размером полости. При синусовом ритме можно ориентироваться на завершение сокращения предсердий. Конец систолы соответствует кадру, предшествующему открытию митрального клапана, или кадру с минимальным размером полости при нормальном сердце. В двухкамерной позиции движение митрального клапана не всегда хорошо различимо, и в качестве конца диастолы и конца систолы необходимо использовать кадры с максимальным и минимальным размером полости, соответственно.

Что касается нормативов эхокардиографической оценки размеров и функции левого желудочка, то более стандартизированы они при исследовании кошек (табл. 1). Изучение сердца собак с акцентом на различие пород, массы тела и площади поверхности тела породило немалое количество эхокардиографических норм, широко представленных в литературе на выбор исследователя. Однако, не следует забывать, что отсутствуют данные популяционных обследований достаточного объема для большинства эхокардиографических показателей [4].

 Безусловно, эхокардиография стала ведущей визуализирующей методикой при обследовании сердца. Стандартизация эхокардиографических измерений по сравнению с другими визуализирующими методами в прошлые годы была несогласованна и недостаточно успешна, что иногда приводило к восприятию эхокардиографических измерений, как менее достоверных. Хочется выразить надежду, что сейчас мы стоим на пороге новой эры в эхокардиографии. 

Список использованной литературы: 

  1. Sherif F. Nagueh, Christopher P. Appleton, Thierry C. Gillebert et al. Recommendations for the Evaluation of Left Ventricular Diastolic Function by Echocardiography. – 2009.
  2. Feigenbaum H., Armstrong W., Ryan T. Feigenbaum’s echocardiography. 6th ed. Philadelphia (PA): Lippincott, Williams and Wilkins. - 2005.
  3. Mor-Avi V., Sugeng L., Weinert L. et al. Fast measurement of left ventricular mass with real-time three-dimensional echocardiography: comparison with magnetic resonance imaging. Circulation. – 2004, P. 1814–1818.
  4.  Cerqueira M. D., Weissman N. J., Dilsizian V. et al. Standardized myocardial segmentation and nomenclature for tomographic imaging of the heart: a statement for healthcare professionals from the Cardiac Imaging Committee of the Council on Clinical Cardiology of the American Heart Association. Circulation. – 2002, P. 539–542.

    exo1smlИзображение 1. Измерение толщины стенок и полости левого желудочка в В-режиме в систолу. Правая парастернальная позиция по длинной оси.
    exo2sml Изображение 2. Измерение толщины стенок и полости левого желудочка в В-режиме в диастолу. Правая парастернальная позиция по длинной оси.

    exo3sml Изображение 3. Измерение толщины стенок и полости левого желудочка в М-режиме под контролем В-режима.

    exo4smlИзображение 4. Измерение толщины субаортального отдела межжелудочковой перегородки в В-режиме в диастолу у пациента с гипертрофической кардиомиопатией. Правая парастернальная позиция по длинной оси.